Konya Manuel Terapi ve Fizik Tedavi

Fibromiyalji Belirtileri, Nedenleri ve Tedavisi

Uyarı! Öncelikle sitemizdeki yazılar tamamen bilgilendirme amaçlıdır. Hastalık yoktur? Hasta Vardır! ilkesince uzman tarafından değerlendirilme yapılmadan, bir tedavi yapılması doğru değildir. Buna göre sitede bulunan iletişim bilgilerini kullanarak detaylı ve doğru bilgiyi alabilirsiniz.

Fibromiyalji Belirtileri, Nedenleri ve Tedavisi

FibromiyaljiFibromiyalji tedavisi Konya Etyolojisi bilinmeyen, nöroendokrin, metabolik ve immünolojik abnormaliteler gösteren, yaygın kas-iskelet sistemi ağrısı, yorgunluk, vücudun çeşitli yerlerinde duyarlı noktalar  ve sıklıkla baş ağrısı, sabah sertliği, psikolojik bozukluklar, karın ağrısı, dismenore gibi birçok semptomunda eşlik ettiği edinilmiş bir sistemik bozukluktur.Fibromyalji kasları, tendon ve ligament gibi yumuşak dokuları, bursa ve eklemleri içeren sertlik ve ağrı sendromudur. Uykuyla hafiflemeyen ciddi yorgunlukla karakterizedir.Çünkü fibromyalji hastaları vücut dokularının onarımının meydana geldiği uykunun stage 4(or delta) iyileşme fazına yeterince sahip değildirler. 

Fibromyaljinin kelime anlamına bakmak gerekirse;
fibro : fibröz doku
my : muscle
algia : pain 

Fibromyalji sendromu:
Cinsiyet : >%75 kadınlarda
Yaş : 20-60
İnsidans : %5-2

Fibromyalji sınıflandırması :
1.Primer FM : Daha sık görülür.Sebebi ve sebepleri bilinmez.İdiopatik FM olarak da adlandırılır.
2.Sekonder FM : Spesifik hastalıklara, yaralanmalara , cerrahiye sekonder olarak gelişir.

 ’’American College of Rheumatology’’ e Göre Fibromyalji Kriterleri:

-Yaygın kas iskelet sistemi ağrısı : Vücudun sağ ve sol yarısında, üst ve alt kısmında, özellikle boyun, sırt, bel ve göğüs ön duvarında ağrı
-9 çift spesifik hassas noktanın 11’inde palpasyonla ağrı olması
-Yakınmaların 3 aydır devam ediyor olması

Fibromiyalji Sendromu Belirtileri:
-Depresyon
-Uyku ve barsak bozukluğu
-Ellerde ve ayaklarda uyuşma
-Yine ellerde ve ayaklarda gerçekliği olmayan şişme
-Vücutta belirlenmiş 18 noktadan en az 11’inde dokunmayla ağrı oluşması
-Ağrının simetrik olması

Fibromyaljinin Gelişimi İçin Risk Faktörleri :
1.Depresyon hikayesi olan bir aile; Araştırmalar ailesel depresyon hikayeli insanlarda FS daha yaygın olduğunu göstermektedir.
2.Fibromyalji hastalarının 2/3’ü bayandır.
3.Düşük tiroid fonksiyonu; Çalışmalar düşük tiroid fonksiyonlu insanlarda fibromyaljinin daha yaygın olduğunu göstermektedir.
Tıbbi bakımdan söylenen, fibromyaljinin bilinen bir sebebi yoktur, ancak, genellikle fibromyalji hastaları;
-Normal laktik asit işlemi yoktur.
-İyi uyuyamazlar.
-Düşük ağrı eşikleri vardır.
-Düşük tiroid fonksiyonları vardır.
-Düşük serotonin ve progesteron seviyeleri vardır.
-Zayıflamış immün sistemleri vardır.
-Yüksek toksik ve alerjik seviyeleri vardır.

Belirgin sebep olmamasına rağmen, en mantıklı yaklaşım herhangi biri için muhtemel sebepleri farzetmek ve olabilecek sebeplere bağlantılı her bir faktörü tedavi etmektir.


Etyopatogenezi:
Araştırmalarda farklı sonuçlar bildirilmiştir :
-Kas biopsileri : Hassas noktalardan alınan kas biopsileri kontrol grubu ile karşılaştırıldığında kesin bir histopatolojik anormallik göstermediği saptanmış.
-Hassas noktalarda kan akımında ve yüksek enerjili fosfat metabolizmasında azalma olduğu bildirilmiştir.
-Fibromyaljili hastalarda ağrı eşiğinin düşük olduğu ileri sürülmüştür.
-İmmünolojik temel: Dermal-epidermal birleşim bölgesinde immün kompleks birikimi olduğu rapor edilmiştir.
-Bir grup hastada hafif anormal hipofizeal-adrenal aksiyon saptanmıştır.
-Beyin endorfin seviyesinde artma veya ‘substance P’ düzeyinde azalma olduğu ileri sürülmüştür.
-Beynin çeşitli merkezlerinde (ağrı, uyku, duygulanım merkezleri )önemli bir nörotransmitter olan ‘serotonin’ in kan düzeyleri düşük bulunmuştur. Dinlendirici uykunun sağlanmasında rol oynayan bir nörotransmitter olduğu için düşük seviyede salgılandığında uyku bozukluğunun nedenlerinden birini oluşturur.
-Fibromyaljili hastaların 1/3’ünde büyüme hormonu salgısı azdır.Hastaların uyku düzensizliklerinin en büyük nedenlerinden biri budur.
-Kortisol üretiminde düşüş meydana gelir.Bu depresyon bulgularıyla zıtlık gösterir.Çünkü depresyonda kortisol seviyesi normalden yüksektir.
 

SEMPTOMLAR

FM ‘nin klinik karakteristikleri kronik yaygın ağrı, uyku bozukluğu, ve yorgunluktur.En sık olarak 5 muskuloskeletal ve fibröz konnektif doku semptomu bildirilmektedir.
1.Ağrı ve sızı
2.Sertlik
3.Yumuşak doku şişliği
4.Duyarlı noktalar
5.Kas spazmları ve nodüller
6.Kronik ve Yaygın Ağrı
7.Uyku Bozukluğu
8.Yorgunluk, Sabah tutulmaları, duyarlı noktalar ve hassas psikoloji

FM tanısında önemli yeri olan duyarlı noktalar, sıklıkla kas spazmları ya da nodüllerle birliktedir.Duyarlı noktalar boyun, omuz, üst göğüs ve bel bölgesinde kümelenirler.Multiple duyarlı noktaların varlığı FM’nin temel fizik bulgusudur.
ACR’nin sınıflandırma ölçütlerinde önerilen, bilateral 9 yerleşimde toplam 18 duyarlı nokta şunlardır:

Konya Fibromiyalji Tedavisi

1.Suboksipital kas insersiosu
2.Trapezius kasının üst orta noktası
3.Supraspinatus kasının orijini
4.SKM kasının alt bölümü
5.İkinci kostokondral bileşke
6.Lateral epikondilin 2 cm distali
7.Gluteal bölgenin dış kadranı
8.Büyük trokanterin üzeri
9.Dizin medial yağ yastıkçığı

Ancak, genellikle öteki bazı bölgelerde de duyarlılık sık olarak saptanır.İnfraspinatus, latissimus dorsinin üst parçası, levator scapulanın scapular insersiosu, deltoidin humeral insersiosu, elin ilk perde aralığındaki interossöz kaslar, TFL ve iliotibial tarkt bileşkesi, soleus ve aşil tendonu bileşkesi ve kalkaneusun medial yüzünde ayak fleksör kaslarının orijini.
Lokal duyarlı noktalar FM’nin önemli fizik bakı bulgusudur ve yumuşak doku romatizmaları içindeki öteki hastalıklardan ayırmayı sağlar.Her ne kadar literatürde zaman zaman ‘’duyarlı nokta’’ ve ‘’tetik nokta’’ adlarının birbirinin yerine kullanılsada FM’de tetik noktalar değil,sabit duyarlı noktalar vardır.Tetik noktalar, basıyla uyuşukluk veya karıncalanma ve karakteristik yayılan ağrıya neden olan, lokalize bölgelerde kaslarda sertlik(gergin bant) ile karakterizedir.Duyarlı noktalar ise kas, ligaman, tendon veya periostal dokularda olabilir.Stimülasyon sonucunda ve yansıyan ağrıdan çok lokalize ağrıya yol açar.DN palpasyonundan önce, nötral bir bölge üzerine bası uygulanmalıdır.Duyarlı noktalar bilateral olarak başparmak veya ilk iki parmakla palpe edilmeli, palpasyonda terapist başparmak tırnağını beyazlaştıracak kadar(4 kg/cm2) uniform basınç uygulanmalıdır.DN’larda normal kişilerde orta derecede duyarlılık vardır.FM’li hastalarda ise bu noktalar sın derece duyarlıdır.FM’li hastaların çoğunda dolorimetrik incelemelerde duyarlı nokta eşiği 2 kg/cm2 olarak bulunmuştur.Duyarlı nokta muayenesinde 5 dereceli skala kullanılmaktadır:

0=duyarlılık yok                    3=duyarlılık var ve aşırı geri çekiyor
1=duyarlılık var, geri çekmiyor            4=dokunulamıyor
2=duyarlılık var ve geri çekiyor

FM ye Eşlik Eden Faktörler :
Hastaların hemen hemen tümünde yorgunluk, kötü uyku, egzersiz sonrası ağrısı vardır.Diğer somatik yakınmalar ise, kronik gerilim ve migren tipi baş ağrısı, soğuk intoleransı, Reynaud benzeri semptomlar, açıklanamayan çürükler, sıvı retansiyonu, göğüs ağrısı, çene ağrısı, dispne, baş dönmesi, karın ağrısı, paresteziler, karpal tünel sendromu, depresyon(%20), anksiyete, irritabl barsak sendromu, premenstrüel sendrom, kadın üretral sendrom, huzursuz bacak sendromu, fotosensivite, mukozal ülserasyonlardır.Bu semptomlara güçsüzlük, mitral valv prolapsusu, taşikardi, hipermobilite sendromu, kognitif sorunlar(düşünme, konsantrasyon, bellek gibi), vertigo, tinnitus, tendinits, bursitis,TME disfonsiyonu ve lupus gibi bulgular eşlik edebilir.Gerçek Reynaud Fenomeni sadece %12 olguda saptanmıştır.
 

FİZİK TEDAVİ YÖNTEMİ
Her bir birey için en iyi programın keşfedilmesi hasta ile fizyoterapistin bir araya gelmesiyle gerçekleşir.Hastaların varolan çok çeşitli semptomları, fonksiyonel seviyeleri, hızlandıran faktörlerinden dolayı belirli bir protokol yoktur.Tedavide gerekli bilgiler kullanarak yavaş yavaş ilerlenilir.Hastalığın şartlarının anlaşılmasıyla gerekli program yapılır.
FS deki problemlerin kaynağı bilinmemektedir ancak, periferal semptomların tedavi edilmesi tercih edilir.Hastalığın yavaş ilerler gözükmesi problem yaratmaktadır.Başlangıçtaki ağrılar muhtemelen geçici olabildiği gibi ileride artabilir.Muhtemel predispozan faktörlerin etkisini minimuma indirmek için gereken metodlar bilinmeli ve hastaya öğretilmelidir.
FS de sık rastlanan predispozan faktörler:
-Yetersiz dizayn edilmiş iş sahaları            -Postür
-Travma                            -Diet
-Emosyonel ve fiziksel stresler                -Hava
-Yetersiz uyku kalitesi                    -Egzersiz eksikliği
-Çevresel hassasiyet                    -Yoğun egzersiz

Fibromyalji hastalarının rahatsızlığı ve eleve olmuş ağrısı tanımlanmak istendiğinde  yardımcı bir benzeşim soğan kabuğu soyuluşudur.Her bir kat ağrının bir bölümünü temsil etmektedir.Çıkarılan her bir katla,ağrının bir bölümü minimale indirilir.Eğer birçok kat elimine edilebildiyse hasta kendini daha iyi hissedecektir.Eğer gelişme tam %50 ise, hasta daha fazla fonksiyonel olacaktır ve yaşam kalitesi daha iyi olacaktır.Bu katmanlar:
-Postüral düzeltme                        -Ergonomik eğitim
-Dinlenme teknikleri                    -Aerobic çalışma
-Yumuşak doku çalışması                -Yavaş kuvvetlendirme
-Modaliteler                            -Uyku pozisyonu
-Germe                            -Eğitim
-Psikolojik rahatlatma

Değerlendirme:: Hikaye Alma:
Uyku  bozuklukları FS li hastalarda yaygındır.Temelde NON-REM uyku bozukluğu yer alır.Hastalar genellikle huzursuz bacak sendromu ve insomni den şikayetçidir.Fakat gerçek neden alfa girişimidir ve bu EEG’de karakterize olmaktadır.Hasta sabahları yorgun kalkar ve uykusunu alamamaktadır.Hasta hiçbirşeyin farkında olmayabilir fakat yapılan iyi bir hikaye alımı ile çok yorulmuş, çok koşmuş, dayak yemiş gibi hissettiğini söylemektedir.Hasta eğer belli bir uyku bozukluğu açığa vuruyorsa farmokolojik olarak veya fiziksel bir problem olması gerekmektedir.Günümüzde uyku bozukluğu için derin uyku aşamasında serotonin destekleyici uygulama tercih edilmektedir.İyi bir uyku dietle kafein ve alkol azaltımı, düzenli egzersiz, yararlı dinlenme teknikleri, düzenli yatağa giriş, yatmadan önce protein alımı ile elde edilebilir. Aldığı ilaç isimleri, içerikleri, dozajı, tüketim miktarı ve FM ile etkileşimi öğrenilmelidir.
Her bir fonksiyonsuzluk için doğru soruların sorulması ile diğer patolojik durumlar belirlenebilir.Hafıza problemi, sorularda tereddütte kalma, kelime hatırlamada zorluk gibi durumlar hikaye almada açığa çıkar.FS ile ilişkilendirilen fonksiyonsuzlukların tam doğası belirlenememiştir.Hastanın bilinmeyen yetersizliği biliyor olması yararlı olabilir.Hastalığın tayininde hastayla birleşme ideal bir yoldur.

Fiziksel Değerlendirme:
Fizik tedavideki yeni gelen hastaların başlangıç noktası değerlendirmedir.Değerlendirme, tamamlandığında iyileştirme planının dizayn edilmesini sağlar.

1-)Etkilenen alanda ROM oranı ölçümü 
Eğer kişinin ağrı ve sertliği boyun kısmında odaklaşıyorsa doğal olarak servikal ROM ve scapular ritme bakılır.Muhtemelen omuz ROM ölçülür.Alt sırtta problemler varsa gövde ve kalça hareketlilik ve esnekliği değerlendirilir.Bu genel bir prosedürdür.FS li hastalarda hareketlilik oranı konusunda edinilen bilgi dikkatlice not edilir. Hasta sol üst trapeziusunda ağrının arttığını söylerse bu sağ üst trapeziusunda gerilme hareketlerinin düzensiz olmasından kaynaklanabilir.Ağrı farklı değerde hissedilebilir.Bazen ağrı yanma ve acıma şeklinde olabilir ve hasta kendini hareketi gerçekleştiremeyecek kadar kuvvetsiz hisseder.Ancak pasif motion sınırlı değildir.Sınırlanan motion ağrıdan dolayı limitlenmektedir.

2-)Kas gücü ve esnekliğin tahmini  
Mantıklı olarak ağrı boyunca limitleyici faktörler olabilir.Detaylı ve özel kas testi uygulaması gerekli değildir.Gerçekte eğer kas testini tolere edebilirse semptomların birdenbire baş göstermesini de tolere edebilir.Hastalarda genel durum genellikle yeterlidir.FS li bazı hastalar tipik olarak kondisyon gösteremezler fakat gösterenlere de rastlanabilir.Trigger nokta duyarlılığı, aktif kas kısalması ya da spazma bağlı olarak esneklik engellenebilir.Bu durum herhangi bir kasta var olabilir fakat bunun gözlenmesi için genellikle levator scapula, üst trapezius, pectoralis major ve minor, paravertebral kaslar, oblik abdominaller, hamstring ve gastrocinemius kaslarına bakılır.Bu kasların kısalığı bazı zamanlar FS den dolayı değil, inaktiviteye seconder olarak gerçekleşebilir. 

3-)Palpasyonla yumuşak doku tahmini
Bu işlemin yapılabilmesi için normal dokuların nasıl olduğuna dair bilgiye ihtiyaç vardır.Kasların superficial ve kas yatağı derinliğinin bilinmesi gerekir.Kas spazmı, çekme cevabı, gergin bantlar, lifli alanlar, birleşme noktaları gözlemle ve dokunmayla tanımlanabilir ve böylece vücut haritası çizilebilir.Palpasyon hastaların tolere edebildiği kadar yapılmalıdır.Eğer hasta tolere edebilirse kas dokularına daha derin bastırma  belli derecelerde arttırılabilir.Fakat iletişim korunmalıdır ve sürekli sorularak hastanın cevabına göre tahmin yapılmalıdır.Tahmin olarak 4 kg/cm2 tercih edilir, parmak ucu yatağı beyazlaşıncaya kadar arttırılır.
Hastaların değerlendirmesi bilateral olarak yapılmalıdır.Eğer hasta sağ omuz ve sağ alt sırt bölgesinde şikayetleri varsa solu da,şikayet olamamasına rağmen değerlendirilir,çnk zamanla sola kaydığını iletebilir.FS nin karakteristiği bilateral olmasıdır.Bununla ilgili açıklama ise;başlangıç kenarlarından trigger noktaları aktif hake gelebilir.Sağ kenardaki stimulustan dolayı hasta solda uyarı duyabilir.Bazı zamanlarda ağrı farklı trigger noktalarına ilerleyebilir bu da hastalığın predispozan faktörlerine bağlı olarak gerçekleşebilir.
Genellikle hastayla korelasyon sonucu doğru duyarlı nokta tayini yapılabilir.Hastanın tepkisine göre ağrının olduğu ışınsal, duyarlı noktalar bulunabilir.Bazı durumlarda, ileriki aşamalarda, hastalar tolere edemeyecek kadar duyarlı olurlar ve bu kişiler zor tahammül ettiğini, elbiselerin ağır geldiğini söyleyebilirler.Bir bölgenin tamamlanabilmesi belirli pozisyonda değerlendirme yapılması gerekmektedir.Örneğin üst trapezius ya da levator scapula oturma pozisyonunda değerlendirilebilir.Fakat scapular kasların uzanır ya da yan yatışta değerlendirmesi daha kolay olmaktadır.

4-)Postür
Oturma ve ayakta durmada değerlendirilmelidir.Her bir gün için çalışma esnasındaki belirgin pozisyonları hastaya sorularak gerçekleştirilir.Büyük ihtimalle hasta masa başı işte çalışıyordur ya da montajda çalışıyordur ya da sürücüdür.Yani hasta çalışma pozisyonunda değerlendirilmelidir.FS nin birleşik kas ağrılarıyla oluşan postüral dengesizliği rahatsızlık yaratır, kişinin postürünü düzeltme genellikle predispozan faktörlerin eliminasyonunu sunacaktır.Çoğu zaman postüral deviasyon minimaldir.Sıklıkla başın anterior tilti ve yuvarlak omuzlar unstabil lumbal bölgeyle birlikte görülecektir.Üstelik bu hastalarda sık sık zayıf scapular ritm ve stabilizasyon bulunacaktır.

5-)İş alanı değerlendirmesi 
Hastaya günlük aktiviteleri hakkında soru sorulur.Bu aktivitelerin fiziksel talepleri ve doğal olarak tekrarlayan veya statik olup olmadığı hakkında kesin bilgiler edinilmelidir.Örneğin hasat violinist ise çalışma pozisyonunu ispatlamak için sorulmalıdır.Sonra stresler değerlendirilmelidir.Eğer hasta bilgisayar ile çalışıyorsa, sıranın yüksekliği, sandalye yüksekliği, monitörün pozisyonu, sandalye tipi ve havalandırma pozisyonu değerlendirilir.Bir pozisyonda ne kadar uzun süre devamlı kaldığı öğrenilmelidir.Postür mükemmel olsa bile, statik pozisyonda kalma, rahatsızlığı arttırıcaktır.Scapular retraksiyon ve yuvarlak omuz gibi statik pozisyonları değiştirme yolları değiştirme yolları gösterilmelidir.Hastanın çalışma postürü, çalışma saatleri, çalışma saatlerinin ne kadarını oturarak ne kadarını ayakta geçirdiği öğrenilmeli, ergonomik değerlendirme yapılmalıdır.Sonuçta, eğer semptomları agreve eden iş hakkında herhangi özel bir durum varsa sorgulanmalıdır.

!!! Diğer yandan Manuel terapi ve özel tedavi yöntemleri ile FM Sendromu geçtiği bilinmektedir.


15